TUGAS KMB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT ( CKB )
DISUSUN OLEH:
PUTU WAHYU SRI JUNIANTARI SANDY
B / KP/ VI
04. 08. 1964
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2011
BAB I
LANDASAN TEORI
1.1. DEFINISI CIDERA KEPALA
Cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognonis selanjutnya.
Tindakan resusitasi (rangsang jantung), anamnesis (riwayat orang sakit dan penyakitnya pada masa lalu, atau mengenal sejarah suatu penyakit sampai ke titik dimana catatan itu diambil agar dapat ditegakkan diagnosa yang tepat untuk kepentingan terapi), dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cidera kepala menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
Cidera kepala dibagi menjadi tiga yaitu cidera kepala ringan, sedang dan berat. Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow Coma Scale 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala dapat terjadi abrasi, lacerasi, haematoma kepala dan tidak ada kriteria cidera sedang dan berat. Sedangkan cidera berat adalah keadaan dimana struktur lapisan otak mengalami cidera berkaitan dengan edema, hyperemia, hipoksia dimana pasien tidak dapat mengikuti perintah, coma (GSC < 8) dan tidak dapat membuka mata.
Cidera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cidera:
1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter
· Trauma tumpul: kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)
Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
· Taruma tembus: (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya)
2. Keparahan cidera
- Ringan : Skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14-15
- Sedang : GCS 9 – 13
- Berat : GCS 3 – 8
3. Morfologi
- Fraktur tengkorak: kranium, linear/stelatum, depresi/non depresi, terbuka/tertutup.
Basis: dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan nervus VII.
- Lesi Intrakranial: Fokal, Epidural, Intraserebral
Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera aksonal difus.
Dalam banyak aspek, pengelolaan cidera kepala pada anak serupa dnegan dewasa. Namun dalam beberapa hal sedikit berbeda atau sangat khusus. Anak-anak terutama yang berusia 2 tahun ke bawah rentan terhadap komplikasi dan sekuele berat setelah cidera kepala berat. Banyak dari komplikasi tersbut berkaitan dengan cidera sekunder otak seperti edema, hiperemia, hipoksia.
Mekanisme cidera kepala berat berupa dengan dewasa, namun anak yang tertabrak kendaraan 3 kali lebih sering dari dewasa. Kecelakaan sepeda juga sering, namun akibat jatuh tidak sesering dewasa. Walau begitu, derajat kerusakan yang diakibatkan oleh jatuh tidak sama dengan dewasa.
1.2. TANDA DAN GEJALA CIDERA KEPALA BERAT
A. Gejala
Merasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan darah atau normal perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau kepribadian, inkontenensia kandung kemih / khusus mengalami gangguan fungsi, mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan / minum, kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan, sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, trauma baru karena kecelakaan konfusi, sukar bicara, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
B. Tanda
Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu:
| - | Perubahan kesadaran | - | Depresi |
| - | Latergi | - | Muntah (mungkin proyektif) |
| - | Ataksia atau cara berjalan tidak Tetap | - | Gangguan menelan |
| | - | Perubahan kesadaran sampai koma | |
| - | Cidera orthopedic | | |
| - | Kehilangan tonus otot | - | Perubahan status mental |
| - | Cemas | - | Perubahan pupil |
| - | Mudah tersinggung | - | Kehilangan penginderaan |
| - | Delirium (suatu kondisi dimana kesadaran menjadi kabur dan disertai ilusi atau halusinasi) | - | Kejang |
| | - | Kehilangan sensasi sebagian tubuh | |
| | | ||
| - | Agitasi | - | Wajah menyeringi |
| - | Bingung | - | Respon menarik pada rangsang |
| - | Perubahan pola nafas | - | Nyeri yang hebat |
| - | Nafas bunyi rochi | - | Gelisah |
| - | Fraktur atau dislokasi | - | Gangguan rentang gerak |
| - | Gangguan penglihatan | - | Gangguan dalam regulasi suhu tubuh |
| - | Gangguan kognitif | | |
| | | - | Afasia motoris atau sensoris |
| | | - | Bicara tanpa arti disartria anomia |
| | | |
1.3. ETIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT
Menurut Hudak dan Gallo (1996: 108) mendeskripsikan bahwa penyebab cidera kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu:
1. Trauma Primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselarasi dan deselerasi).
2. Trauma Sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui, akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi siskemik.
1.4. PATOFISIOLOGI CIDERA KEPALA BERAT
Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdura maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplai oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan Intrakranial) merangsang kelenjar Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anoreksia sehingga masukan nutrisi kurang.
1.5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT-Scan
Mengidentifikasi adanya hemorragic, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati.
2. Foto tengkorak atau cranium
Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak.
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
Gunanya sebagai penginderaan yang mempergunakan gelombang elektomagnetik.
4. Laboratorium
Kimia darah: mengetahui ketidakseimbangan elektrolit.
1.6. KOMPLIKASI CIDERA KEPALA BERAT
1. Kebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2 – 6 % pasien dengan cidera kepala tertutup. Kebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari pada 85 % pasien. Drainase lumbai dapat mempercepat proses ini. Walaupun pasien ini memiliki resiko meningitis yang meningkat (biasanya pneumolok), pemberian antibiotik profilaksis masih kontoversial. Otorea atau rinorea cairan cerebrospinal yang menentap atau meningitis berulang merupakan indikasi untuk operasi reparatif.
2. Fistel Karotis-Kavernosusu, ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosisi dan bruit orbital dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cidera. Anglografi diperlukan untuk konformasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling efektif dan dapat mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.
3. Diabetes Incipidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum. Vasopresin arginin (pitressin) 5 – 10 unit intravena, intramuscular, atau subkutan setiap 4 – 6 jam atau desmopressin asetat subkutan atau intravena 2 – 4 mg setiap 12 jam, diberikan untuk mempertahankan pengeluaran urin kurang dari 200 ml/jam, dan volume diganti dengan cairan hipotonis (0,25 5 atau 0,45 % salin) tergantung pada berat ringannya hipernatremia.
4. Kejang Pascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predesposisi untuk kejang lanjut. Kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut (berulang, tanpa provokasi) setelah cidera kepala tertutup adalah 5 %; resiko mendekati 20 % pada pasien dengan perdarahan intrakranial ayau fraktur depresi.
5. Pneumonia, radang paru-paru disertai eksudasi dan konsolidasi.
6. Meningitis Ventrikulitis
7. Infeksi saluran kemih
8. Perdarahan gastrointestinal
9. Sepsis asam negatif
10. Kebocoran CSS
1.7. PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Hal penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status kesadaran pasien. Ini harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
a. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai adalah:
- Jalan nafas
- Pernafasan
- Nadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofuring, diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams berhati-hati bila ada riwayat / dugaan trauma servikal (whiplash injury), Jamb dengan kepala dibawa atau trauma tengkuk. Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa:
· Pernafasan cheyne stokes
· Pernafasan blot / hiperventilasi
· Pernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase akut disebabkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran, dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada kasus cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa; stulah apatik, samnolen, spoor, coma. Sebaliknya dihindari atau disertai dengan penilaian / perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran yang luas digunakan ialah dengan skala koma Galsgow. Cara ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan baik oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini, perkembangan / perubahan kesadaran dari waktu ke waktu dapat diikuti secara akurat.
Skala koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian / pemeriksaan atas tiga parameter, yaitu:
a. Buka Mata (E)
4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan rangsang nyeri
1 : Tidak ada reaksi
b. Respon Motorik Terbaik (M)
6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada gerakan
c. Respon Verbal Terbaik (V)
5 : Orientasi baik dan sesuai
4 : Disorientasi tempat dan waktu
3 : Bicara kacau
2 : Mengerang
1 : Tidak ada suara
3. Status Neurologik lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma kapitis trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan intracranial. Tanda fokal tersebut adalah:
- Anisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata)
- Paresis / Parahisis (Paralisis ringan atau tidak lengkap)
- Reties patologik sesisi
1.8. PENGOBATAN
1. Memperbaiki / mempertahankan fungsi vital agar jalan nafas selalu bebas, bersihkan lendir, dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pernafasan. Jika perlu dipasang pipa naso / orofaring dari pemberian oksigen. Infuse dipasang terutama untuk membuka jalur intravena: gunakan cairan NaCl 10,9 % atau Dextrose In Saline.
2. Mengurangi edema otak, yaitu:
- Hiperventilasi, bertujuan untuk menurunkan PeOH darah sehingga mencegah vasodilatasi pembuluh darah, selain itu juga dapat membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis.
- Cairan hiperosmoler digunakan cairan Monitol 15 % atau infuse untuk menarik air dari ruang intrase ke dalam ruang intravaskuler lalu dikeluarkan melalui Deuresis.
- Kortikosteroid untuk menstabilkan darah otak.
- Barbiturat untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun.
3. Obat-obatan Neotropik
- Piritinol merupakan senyawa mirip perioksin (Vit-B6) mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.
- Piracetam merupakan senyawa mirip GABA – suatu neurotransmitter penting di otak.
- Citicholine, merupakan koenzim pembentukan lecitin di otak untuk sintesis membra sel dan neurotransmitter di dalam otak.
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus.
- Antibiotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma tembus kepala, fraktur tengkorak yang dapat menyebabkan liquarihoe.
BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. D
DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan di ………………
1. BIODATA
a) Identitas Penderita
Nama : Ny. D
TTL : -
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : -
Agama : -
Suku : -
Pendidikan : -
Diagnosa : Cidera Kepala Berat (CKB)
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
TTL : -
Umur : -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : -
Agama : -
Suku : -
Pendidikan : -
Hubungan dengan Klien : Suami Klien
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Pasien CKB mengeluh nyeri dibagian kepala
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat selama tiga minggu dipoli penyakit dalam setelah menderita sakit kepala yang timbul akibat pasien terjatuh dengan kepala terbentur.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu :
Trauma saraf, hipertensi intracranial, hipoksia, hiperkapnea, hipotensi siskemik.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit CKB
e) Genogram
 | |||||||||
 | |||||||||
 | |||||||||
 | |||||||||
 | |||||||||
KETERANGAN :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Hidup dalam satu rumah
: Menikah : Klien3. POLA FUNGSI KESEHATAN
a) Pola Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien tidak menyadari bahwa nyeri kepalanya tersebut merupakan gejala penyakit yang bisa menjadi parah sehingga pasien tidak melakukan pemeriksaan lebih lanjut.
b) Pola Aktivitas Latihan
Aktivitas latihan selama sakit
| AKTIVITAS | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Mandi | | | | | P |
| Berpakaian/berdandan | | | | | P |
| Eliminasi | | | | | P |
| Mobilisasi ditempat tidur | | | | | P |
| Pindah | | | | | P |
| Makan | | | | | P |
KETERANGAN
0 = Mandiri
1 = Dengan menggunakan alat buntu
2 = Dengan menggunakan bantuan dari orang lain
3 = Dengan bantuan orang lain dan alat bantu
4 = Tergantung total, tidak berpartisipasi dalam beraktivitas
Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu oleh perawat/keluarga
c) Pola Istirahat Tidur
Pada pasien CKB mengalami gangguan tidur akibat cemas, gelisah dan nyeri di kepalanya.
d) Pola Nutrisi Metabolik
Pada pasien CKB terjadi gangguan metabolik yaitu nafsu makan klien berkurang karena tidak dapat menelan.
e) Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien tidak normal, dalam BAK dan BAB pasien dipasang kateter dan pispot untuk membantu klien melakukan pola deminasi. Inkotenesia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi.
f) Pola Kognitif Perseptual
Hilangnya sebagian penglihatan, dan pendengaran, gangguan pengelapan, adanya vertigo, dan pasien merasakan nyeri berat, pasien mengalami kehilangan kesadaran.
g) Pola Peran Hubungan
1. Status perkawinan : Sudah menikah
2. Pekerjaan : Pegawai Negri sipil
3. Kualitas bekerja : Sebelum sakit klien bekerja disalah satu Kantor Pemerintahan Yogyakarta
4. Sistem dukungan : Suami dan keluarga
h) Pola Nilai Kepercayaan
Klien beragama Islam, sembahyang/ibadah dilakukan secara rutin
i) Pola Konsep Diri
Harga diri : Terganggu karena tidak dapat melakukan aktivitas
Ideal diri : Terganggu
Identitas diri : Terganggu, karena merasa malu akibat penyakit yang dideritanya
Gambaran diri : Terganggu, karena tidak ada keyakinan bahwa dirinya akan sembuh
Peran diri : Terganggu, karena tidak dapat melakukan perannya dilingkungan masyarakat dan peran dalam keluarga.
j) Pola Seksual Reproduksi
Pasien sudah tidak mengalami ovulasi karena telah berada pada masa menopouse
k) Pola Koping
- Masalah utama selama masuk RS yaitu kurangnya perawatan diri
- Pasien kehilangan rasa percaya dirinya
- Klien takut terhadap kekerasan
- Pandangan terhadap masa depan klien mengalami pesimis untuk sembuh
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital
Suhu : < 37° C
Nadi : < 60 x/menit
TD : Sistole < 105, diastole < 60
RR : < 16 x/menit
TB/BB : ideal/menurun
b. Keadaan Umum
Keadaan umum tergantung berat ringannya penyakit yang dialami oleh pasien yaitu dari samnolen/kesadaran cenderung menurun kadang pasien mengalami koma.
c. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kulit dan Rambut
· Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang, tidak ada lesi
Jumlah rambut : Tipis, rontok
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut : kurang bersih, ada ketombe
· Palpasi
Suhu < 37° C
Warna kulit sawo matang, turgor kurang baik, kulit kering, tidak ada adema
2. Kepala
· Inspeksi
- Bentuk simetris antara kanan dan kiri
- Bentuk kepala lonjong
· Palpasi
Ada nyeri tekan
3. Mata
· Inspeksi : Bentuk bola mata pasien bulat, kelopak mata cekung, konjungtiva pucat, lapang pandang pasien berkurang karena adanya gangguan penglihatan yaitu penglihatannya kabur, pupil mengalami perubahan
4. Telinga
· Inspeksi : Ukuran sedang, simetris antara kanan dan kiri, ada serumen
· Palpasi : Tidak ada benjolan
5. Hidung
· Inspeksi : Simetris, hidung pasien kotor
· Palpasi : Tidak ada benjolan
6. Mulut
· Inspeksi : Mukosa bibir pasien kering, gigi, gusi dan lidah pasien kotor karena kurang perawatan diri
7. Leher
· Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
· Palpasi : Leher kasar, karena kurang perawatan
8. Paru
· Inspeksi : Pada waktu bernafas gerakan dada kanan dan kiri tidak sama saat dipegang
· Palpasi : Gerakan dada terlihat tidak teratur saat inspirasi dan ekspirasi
· Auskultasi : Saat di dengar dengan stetoskop nafas pasien terdengar tidak teratur, adanya bunyi ronohi
· Perkusi : Saat diketuk terdengar bunyi sonor
9. Abdomen
· Inspeksi : Perut datar, simetris
· Auskultasi : Adanya bising usus karena peristaltik tidak teratur (5 – 35x/menit)
· Palpasi : Tidak ada benjolan
· Perkusi : Saat diketuk terdengar bunyi sonor
10. Jantung
· Inspeksi : Pasien terlihat sesak nafas
· Palpasi : Denyut jantung tidak teratur
· Auskultasi : Frekuensi denyut jantung
· Perkusi : Denyut jantung sonor
11. Anus dan Rectum
Hemoroid internal akibat system saraf terganggu
12. Pemeriksaan Neurologi
- Kesadaran pasien samnolen/cenderung menurun
- Gerakan pasien terbatas bahkan tidak dapat bergerak karena badrest total
- Pola pemecahan masalah pasien mau mengikuti terapi yang dianjurkan dokter
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT-Scan (Computer Tomography Scan)
2. Foto tengkorak cranium
3. MRI (Magnetic Resonan Imaging)
4. Laboratorium
Kimia darah : mengetahui ketidakseimbangan elektrolit
6. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN
Obat-obatan Neotropik :
- Piritinol
- Piracetam
- Citi Choline
- Perawatan luka dan pencegahan dekubitus
- Antibiotika
- Antikonvulsan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Fokus
- Klien merasa lemah
- Klien merasa lelah
- Klien tampak lesu
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak bingung
- Klien sering muntah
- Klien mudah tersinggung
- Klien mengalami kehilangan keseimbangan
- Klien mengalami perubahan tekanan darah atau normal perubahan frekuensi jantung
- Klien mengalami perubahan tingkah laku atau kepribadian
- Klien mengalami gangguan fungsi usus/inkontenensia kandung kemih
- Klien mengalami kehilangan kesadaran
- Klien amnesia, vertigo, syncope, tinnitus
- Klien mengalami perubahan penglihatan
- Klien mengalami gangguan pengecapan
- Klien mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
- Klien mengalami perubahan pola pernafasan, nafas bunyi ronchi
- Klien mengalami trauma
- Klien tampak ketakutan
- Klien meringis kesakitan
- Penglihatan klien tampak kabur
- Klien terpasang infus
- Klien tidak nafsu makan
- Kulit klien kering
- Klien tidak melakukan aktivitas sehari-hari
- Mata klien tampak pucat
- Klien sering terbangun karena nyeri dikepala
- Penampilan klien tampak kumuh
- Mulut klien bau
- Gigi klien kotor
- Klien mengalami keterbatasan ROM
- Turgor kulit klien jelek
- Mukosa tampak kering
BAB III
ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. D
Umur : 51 tahun
| NO | SYMPTOM | PROBLEM | ETIOLOGI |
| 1. | Do : - Klien meringis kesakitan - Klien tampak gelisah - Klien sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda | Nyeri akut | Agen cidera fisik |
| 2. | Do : - Klien sering terbangun - Klien tampak pucat, mata bengkak - 3 kali atau lebih bangun di malam hari karena nyeri kepala | Gangguan pola tidur | Nyeri |
| 3. | Do : - Klien tampak lemah, lelah, lesu - Klien butuh bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari - TD : sistole < 105, diastole < 60 mmHg - ND : < 60 x/menit | Intoleransi aktivitas | Immobilisasi |
| 4. | Do : - Klien mengalami keterbatasan ROM - Kulit klien tampak memerah pada bagian clavikula, siku, pantat dan tumit - Turgor kulit jelek - Kulit tampak kering | Resiko Kerusakan integritas kulit | Bedrest |
| 5. | Do : - Klien mengalami keterbatasan ROM - Klien terpasang infuse pada lengan bagian kanan - Tidak ada koordinasi gerak | Kerusakan imobilitas fisik | Nyeri dan immobilisasi |
| NO | SYMPTOM | PROBLEM | ETIOLOGI |
| 6. | Do : - Terdapat luka pada kepala - Kulit tampak tidak terawat | Resiko tinggi terhadap infeksi | Trauma (kecelakaan, kesengajaan) |
| 7. | Do : - Klien mual dan muntah - Klien tampak lemas - Klien tidak nafsu makan | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | Tidak mampu dalam memasukkan dan mencerna makanan |
| 8. | Do : - Tidak ada respon motorik dan - Klien kehilangan kesadaran - Sianosis - Klien mengalami perubahan tingkat laku - Klien mengalami perubahan penglihatan dan gangguan pengecapan. | Perubahan perfusi jaringan cerebral | Penghentian darah oleh sel, odema cerebral |
| 9. | Do : - Penampilan klien tampak kumuh - Perineal tampak kotor dan bau - Rambut klien tampak kotor - Mulut klien bau - Gigi klien tampak kotor | Kurang perawatan diri | Kerusakan Neuro Muscular |
| 10. | Do : - Klien tampak lemas - Klien terpasang infuse - Turgor kulit klien jelek - ND : > 100 x/menit - TD : sstole <, diastole < mmHg - Suhu > 37° C - Mukosa tampak kering | Kekurangan volume cairan | Kehilangan volume cairan aktif |
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam mencerna, memasukkan dan mengabsorbsi makanan.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
5. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah oleh cerebral
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan imobilisasi
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilisasi
8. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
9. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma (kecelakaan)
10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest
INTERVENSI (PERENCANAAN)
| NO.DX | TUJUAN | TINDAKAN |
| 1. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan nyeri klien dapat teratasi/terkurang dengan KH : - Nyeri klien terkontrol - Wajah klien tidak meringis - Klien tidak gelisah | - Kaji intensitas nyeri - Kaji pengalaman klien terhadap nyeri - Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri - Kontrol faktor lingkungann yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan - Ajarkan teknik relaksasi - Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik - Cek riwayat alergi - Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik |
| 2. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan volume cairan klien dapat terpenuhi dengan KH. - Klien tidak lemas - ND : normal - Mukosa tidak kering - Turgor kulit baik | - Kaji TTV - Monitor menekan makanan/cairan - Dorong masukan oral - Anjurkan untuk minum air banyak - Kolaborasi pemberian cairan/makanan - Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolalitas Urin) - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat |
| NO.DX | TUJUAN | TINDAKAN |
| 3. | Setelah dilakukan tindak asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan nutrisi klien seimbang dengan KH : - Klien tidak lemah - Nafsu makan meningkat - Klien tidak mual dan muntah | - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien - Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vit C - Kaji kemampuan klien - Monitor mual dan muntah - Kolaborasi pemberian obat antimual dan muntah - Monitor lingkungan selama makan - Berikan makanan kesukaan - Monitor adanya penurunan berat badan |
| 4. | Setelah dilakukan tindak asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan tidur klien tidak terganggu dengan KH : - Klien tidak pucat - Mata klien tidak bengkak - Klien tidak sering terbangun dimalam hari | - Kaji tidur klien - Berikan kenyamanan pada klien (kebersihan tempat tidur) - Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik - Catat banyaknya klien terbangun di malam hari - Berikan lingkungan yang nyaman dan kurangi kebisingan - Berikan minum hangat (susu) sebelum tidur jika perlu - Berikan musik klasik sebagai pengantar tidur |
| NODX | TUJUAN | TINDAKAN |
| 5. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan perfusi jaringan klien efektif dengan KH : - Tidak ada edema perifer - Pengin kapiler refill - Kekuatan fungsi otot - Nadi normal < 100 x/mnt - TD | - Cek nadi perifer pada dorsaler pedis - Cek kapiler refill - Monitor status cairan, masukan dan keluaran yang sesuai - Monitor perdarahan - Monitor TTV tiap 4 jam - Monitor tingkat kesadaran - Monitor status pernafasan - Persiapan pemberian transfuse - Monitor status hidrasi |
| 6. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan kerusakan mobilitas fisik klien dapat teratasi dengan KH : - Klien dapat melakukan rentang gerak - Klien dapat melakukan ROM | - Raji kemampuan klien klasifikasi melalui skala 0-4 - Ubah posisi setiap 2 jam - Letakkan posisi telungkup satu kali/ 2 kali sehari jika pasien dapat mentoleransi - Sokong ekitremitas dalam posisi fungsional - Gunakan penyangga lengan ketika klien dalam posisi tegak - Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi - Ajarkan rentang gerak |
| 7. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …… x 24 jam diharapkan intoleransi aktifitas klien teratasi dengan KH : - Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain | - Tentukan penyebab toleransi aktivitas - Jika memungkinkan tingkatkan aktifitas secara bertahap - Kolaborasi dengan diberikan terapi fisik untuk membantu peningkatan level aktifitas |
| NODX | TUJUAN | TINDAKAN |
| | | - Monitor intake nutrisi - Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik mengontrol pernafasan ketika beraktifitas |
| 8. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama ….. x 24 jam diharapkan kurang perawatan diri klien dapat teratasi dengan KH : - Klien dapat melakukan perawatan diri dalam tingkat kemampuan | - Kaji kemampuan klien - Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri - Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usahanya. - Bawa pasien ke kamar mandi secara teratur |
| 9. | Sesudah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …… x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi pada klien dengan KH : | - Kaji luka klien - Berikan perawatan dengan sering membersihkan daerah luka - Kompres hangat daerah sekitar luka - Kolaborasi pemberian antiseptik |
| 10. | Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …… x 24 jam diharapkan tidak terjadi dekubitus pada klien dengan KH : Klien mengidentifikasikan rasional untuk pencegahan dan pengobatan | - Identifikasi perkembangan alkas dekubitur - Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun - Massage dengan lembut kulit sehat di sekitar area kemerahan - Berikan dorongan latihan rentang gerak - Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin - Amati adanya Eritema dan kepucatan lakukan palpasi - Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein |
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil pembahasan dapat disimpulkan bahwa cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala dibagi menjadi 3 yaitu :
· Cidera kepala ringan
· Cidera kepala sedang
· Cidera kepala berat
Dari pembahasan cidera kepala berat, perawat dapat mengambil diagnosis yaitu :
- Nyeri akut berhubungan dengan fisik
- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu memasukkan, mencerna makanan
- Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
- Perubahan porfusi jaringan berhubungan dengan penghentian darah oleh cerebral
- Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/imobilisasi
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi
- Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muscular
- Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma
- Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bed rest
B. SARAN
Dari Asuhan Keperawatan yang telah disusun, penulis menyarankan bagi pembuat Asuhan Keperawatan berikutnya agar lebih teliti dan akurat dalam pengkajian agar diagnosa yang diangkat sesuai dengan keluhan pasien. Seperti pepatah “Tak ada gading yang tak retak”. Dan penulis menyadari, makalah ini cukup jauh dari sempurna. Maka penulis sangat mengharap dan sangat terbuka untuk menerima kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Untuk itu penulis ucapkan terima kasih
DAFTAR PUSTAKA
- Arief, M, Suprohaitta, Wahyu, J.K, Wiewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Media Aesculapius FKUI : Jakarta
- Mc. Closkey, Joanne C. PHD, RN, FAAN, Bu Lechec Gloria, M, PhD, FAAN 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC INC : St. Louis
- Saani, Syaiful. 2007. Cedera Kepala Pediatrik Berat Pertimbangan Khusus. www.medilinux.glogspot.com
- Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima Medika
Tidak ada komentar:
Posting Komentar